Pneumotorace Spontaneo

1La più comune causa di pneumotorace spontaneo primitivo è presumibilmente la rottura delle bolle subpleuriche, blebs, o ancora di bolle millimetriche, ai limiti della visibilità macroscopica, ad eziologia ignota. La loro formazione è probabilmente associata al degradarsi delle fibre elastiche.

Il processo di elastosi è dovuto allo squilibrio tra proteasi ed antiproteasi e tra sostanze ossidanti ed antiossidanti. Il fumo potenzia ulteriormente il processo di bronchiolite incrementando il numero di cellule infiammatorie, in particolar modo di macrofagi. La rottura delle bolle si può manifestare a riposo o durante uno sforzo fisico e colpisce più frequentemente i giovani adulti di età compresa tra i 18 e i 40 anni, di sesso maschile (M:F 6:1), alti e longilinei, spesso fumatori. L’incidenza varia tra i 6-7 casi ogni 100.000 (per il sesso M) e i 1-2 casi ogni 100.000 (per sesso F). Dal punto di vista istopatologico si definiscono bolle e blebs, rispettivamente, di dimensioni superiori ed inferiori ai 2 cm, formazioni d’aria in sede subpleurica determinate dalla rottura della parete alveolare con conseguente intrappolamento d’aria tra porzione esterna ed interna della pleura viscerale. 4Le bolle sono più frequentemente apprezzabili in corrispondenza degli apici dei lobo polmonari superiori ed in corrispondenza delle porzioni apicali posteriori dei lobi inferiori, spesso accompagnati da fenomeni fibrotici. Microscopicamente la membrana a loro copertura risulta priva di cellule mesoteliali in presenza di fibre collagene e piccoli pori apparentemente responsabili delle perdite aeree.
La sintomatologia dipende dal grado di collassamento del polmone e delle sue condizioni pregresse; il pneumotorace spontaneo non complicato può essere sintomatico o dare sintomatologia molto modesta; negli altri casi si segnalano l’improvvisa comparsa di dispnea e l’insorgenza di dolore toracico trafittivo, tachipnea, ipossiemia e cianosi fino allo shock. Il pneumotorace iperteso, infatti, si manifesta clinicamente con toracoalgia acuta, dispnea, astenia ed ipotensione arteriosa da compressione e distorsione della vena cava superiore in seguito allo sbandieramento mediastinico.

 

Trattamento del pneumotorace al primo episodio

5a) Pazienti clinicamente stabili con pneumotorace di entità lieve: necessaria osservazione nei presidi di pronto soccorso per un periodo di tempo variabile dalle 3 alle 12 ore; la dimissione è consentita se la radiografia del torace al termine del periodo di osservazione non evidenzia una progressione del pneumotorace in assenza di sintomatologia. E’ consigliabile un ulteriore controllo radiografico a distanza (2 giorni -1 settimana) e visita di controllo.

b) Pazienti clinicamente stabili con pneumotorace esteso: necessaria ospedalizzazione; la riespansione del polmone è favorita dal posizionamento di drenaggio toracico; il drenaggio, collegato ad una valvola ad acqua , deve rimanere in sede fino alla completa riespansione del parenchima polmonare.

c) Pazienti clinicamente instabili con pneumotorace esteso: ospedalizzazione e posizionamento di drenaggio toracico.

 

Terapia

Torre_Pneumotorace_Chirurgica01

La toracoscopia videoassistita è l’intervento d’elezione. Il primo obiettivo è quello di eliminare le cause dell’eventuale collasso polmonare mediante resezione di bolle; il secondo è quello di determinare la sinfisi pleurica per prevenire le recidive. La bullectomia viene eseguita mediante suturatrice meccanica; recente l’introduzione dell’elettrocoagulazione  e dell’ablazione mediante YAG laser; l’impiego dell’ Argon ha garantito un buon controllo dell’emostasi e dell’aerostasi con minor danno tissutale rispetto all’elettrocoagulazione. La pleurodesi intraoperatoria  mediante scarificazione o abrasione pleurica (irritazione meccanica della pleura parietale e viscerale mediante strumento ruvido) è un’alternativa accettabile.

La  pleurodesi termica si avvale dell’ausilio dell’ Argon Laser. Procedura d’elezione consiste nell’elettrocoagulazione dell’intero margine costale per la porzione pleurica parietale apicale, laterale ed anteriore.

La pleurodesi chimica, mediante l’instillazione di sostanze sclerosanti attraverso il tubo di drenaggio, è una manovra altrettanto accettabile in pazienti non candidabili all’intervento chirurgico.  La sostanza introdotta nel cavo pleurico determina una reazione infiammatoria asettica con la formazione di tenaci aderenze che impedirebbero al polmone di collassare nuovamente.

( Video delle varie tecniche di intervento )

 

 

FAQ

Torre_Pneumotorace_Endoscopica011) Il pnemotorace si puo’ presentare anche nel polmone coontrolate
rale?

Si pero’ l’incidenza di pneumotorace bilaterale è inferiore al 10% dei casi.

 

2) Quale è il rischio di recidiva dopo il primo episodio non trattato chirurgicamente?

 Il rischio di recidiva dopo il primo episodio varia dal 25 al 30% ed in genere si verifica nell’arco dei due anni successivi.

 

3) Quale è il rischio di recidiva dopo il secondo episodio episodio non trattato chirurgicamente?

Il rischio di recidiva dopo un secondo episodio oscilla tra il 50 e l’80%.

 

4) Quale è il rischio di recidiva dopo l’intervento?

Solitamente inferiore al 5%

 

5) Quanto dura l’intervento chirurgico con tecnica miniinvasiva?

La durata media dell’intervento oscilla tra i 45 ed 60 minuti.

 

6) Quanto dura la degenza post intervento?

La durata media della degenza postoperatoria è di 4/5 giorni

 

7) Quanto dura la convalescenza dopo la dimissione?

La durata della convalescenza dipende dal tipo di attivita’ lavorativa esercitata e puo’ oscillare dalle 2 alle 4 settimane. Fanno eccezione alcuen categorie di professionisti come specificato sotto.

 

8) Dopo la dimissione posso compiere sforzi fisici?

Trascorso il periodo di convalescenza si in quanto il pneumotorace spontaneo non è correlato agli sforzi fisici.

 

9) Dopo l’intervento posso fare attivita’ sportiva?

Trascorso il periodo di convalescenza si in quanto il pneumotorace spontaneo non è correlato alla attivita’ sportiva; per la attivita’ di tipo agonistico si consiglia una ripresa graduale nell’arco di 90 giorni. Questo vale per tutti gli sport con eccezione delle discipline che comportino sforzi fisici intensi a glottide chiusa come ad esempio il sollevamento pesi.

 

10) Dopo l’intervento posso prendere l’ aereo?

Si consiglia di non prendere l’aereo per almeno 10 giorni; per i piloti ed il personale di volo civile si consiglia l’astensione lavorativa per 2 mesi, per i piloti militari per 6 mesi.

 

11) Dopo l’intervento posso effettuare immersioni?

No, si consiglia di evitare le immersioni con bombole.Infatti il pneumotorace spontaneo è determinato da una situazione di intrinseca debolezza del tessuto polmonare sulla quale le variazioni di pressione possono incidere in maniera determinante nel produrre lesioni. Secondo le indicazioni piu’ recenti la ripresa della attivita’ potrebbe avvenire dopo un intervallo libero da malattia di almeno 5 anni.